急性化膿壞疽性膽囊炎和慢性萎縮性膽囊炎均為復雜性膽囊炎，由于膽囊壁增厚、鉗夾困難、膽囊與周圍組織嚴重粘連及膽囊三角(Calot三角)解剖不清，這給*膽囊切除過程帶來極大困難和危險。

    目前復雜性膽囊炎行*膽囊切除時仍常規要求縫合或用鈦夾夾閉膽囊管，我院自1993年開始行*膽囊切除術(LC)時，對于Calot三角區致密粘連和解剖層次不清的患者采用了不強求縫扎或夾閉膽囊管而采用腹腔置管引流，共治療83例復雜性膽囊炎患者。ELISA試劑盒

1 資料和方法

1.1 資料

    本組83例均為我院1997年4月至2007年8月收治的復雜性膽囊炎患者，其中男51例，女32例;年齡31～72歲，平均46.2歲;病程14個月～20 a。所有患者術前均經B超和(或)CT診斷為慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結石或急性膽囊炎，對于一些含鈣量較低的結石和(或)因腸管氣體干擾B超顯示不清的患者，采用CT確診。83例中40例入院時有右上腹疼痛、Murphy征陽性、右上腹有明顯壓痛、肌緊張，其中發熱5例和血白細胞升高32例。術前肝功能檢查直接*或堿性磷酸酶、r谷胺酰轉肽酶升高不能用膽道外疾病解釋和術中發現膽囊管粗短者均行術中膽道造影[1]。全套*設備采用美國Stryker或日本Olympus產品。

1.2 方法

    采用*全麻，CO2氣腹后采用“三孔法”或“四孔法”置入*手術器械。入腹腔后如遇：(1)中上腹部有大網膜粘連至前腹壁時可先將鏡往下腹方向沿側腹壁繞過粘連帶去觀察膽囊大致病理變化及周邊的粘連情況后，先用電刀或超聲刀行膽囊周圍組織切斷分離并用鉗夾夾取小紗布搽拭創面協助以*止血。(2)解剖結構如果尚清晰時，則從膽囊頸部開始分離，如果Calot三角區致密粘連呈“冰凍狀”，則分離應從膽囊體部開始向膽囊頸方向分離，同時注意膽總管于肝十二指腸韌帶內的大致走向;對Calot三角區無法分離者則采取在膽囊體或者底部先切開并吸干凈膽汁取出結石，然后行膽囊大部分切除。(3)殘留的黏膜面用電凝燒灼破壞，如Calot粘連嚴重，膽囊管不強求縫扎或夾閉，可保留部分膽囊壺腹，術畢常規放置*引流。

2 結果

    本組83例均治愈，無膽管損傷并發癥發生。83例中術中有萎縮性膽囊炎53例，急性化膿壞疽膽囊炎30例，均與大網膜、腸管或肝十二指腸韌帶有不同程度的粘連。83例中有80例完成LC手術，其中2例因與結腸嚴重粘連中轉開腹和1例因膽囊床大出血無法止血而中轉開腹。83例中有3例術后4d仍發熱，B超示右膈下積液，在B超引導下穿刺置管引出淡黃色或淡綠色膽汁樣液約150～250 mL后*。83例的手術時間為45～110 min，平均60 min，*放置時間3～7 d，術后患者均待腹腔引流液<5ml/d時并經B超檢查無積液后方可拔管。術后出現膽總管繼發結石2例(1例自行排出，另1例經EST取出)，出現膽漏者7例(均經保守治療后治愈)。

3 討論

    LC作為治療結石性膽囊炎的金標準已被廣泛應用于臨床，具有手術創傷小、出血少、康復快、少發生腹腔粘連等優點[1-2]。以往認為急性膽囊炎、Mirizzi征、腹腔內廣泛粘連等均為LC的禁忌證，隨著醫療技術及器械的不斷改和手術技巧的提高， LC的適應證正在不斷放寬。萎縮性膽囊炎或急性化膿壞疽膽囊炎因其反復炎癥導致Calot三角嚴重粘連、膽囊壁增厚、解剖不清等特殊因素，行LC仍有一定的危險，膽道損傷的幾率也相應增高[3]。一旦發生膽道損傷多為高位膽管離斷或缺損后果嚴重，中轉開腹的幾率也相應增加;*治療萎縮性膽囊炎中轉開腹率仍然較高。筆者開展復雜性膽囊炎*膽囊切除術已10余年，本組83例中除3例中轉開腹外，余80例手術均成功，成功率達96.4%，我們的體會是：

3.1 切除膽囊后膽囊管的處理

    如遇Calot三角區有較多瘢痕或有結石嵌頓在壺腹部或膽囊管，此時如強調行膽囊管鈦夾夾閉或結扎則損傷膽管的機會非常大。嵇成祥等[4]認為對于膽囊頸管部嵌頓結石和局部粘連水腫解剖不清Calot三角區粘連呈“冰凍狀”的患者，如術中強調膽囊管的鈦夾夾閉或結扎則損傷膽管的幾率會增加;術中膽囊管造影雖能明確Calot三角區的位置，但萎縮性膽囊炎膽囊管多呈閉塞狀態，故仍有一定局限性。Wehrman[5]認為膽囊與Oddi括約肌之間存在反射調節，切除膽囊后，該反射的消失可能會導致Oddi括約肌痙攣，膽道壓力有可能升高,故強調在膽囊切除術中對膽囊管的處理，王小軍等[6]模仿臨床對家兔行膽囊切除術，結果發現術后Oddi括約肌處于一種規律性的蠕動，以至將膽汁不斷地排入十二指腸;他們還認為，其原因可能是膽囊切除術后膽囊收縮素促進膽囊收縮、Oddi括約肌舒張的協同作用消失而表現為直接作用Oddi括約肌導致其舒張和蠕動增強所致。

    筆者認為：Calot三角區呈“冰凍狀”粘連無法分離并且行術中膽道造影失敗的患者并不一定要強調術中對膽囊管鈦夾夾閉或結扎，可采取先在膽囊底體部開一小口，待吸凈膽汁取出結石后再行膽囊大部分切除術及膽囊床黏膜燒灼處理，不強調膽囊管殘端的縫合，以免造成膽管損傷或“小膽囊”形成。本組有部分患者由于未能分出膽囊管，故未能結扎或夾閉。選擇性行術中膽道造影7例，成功4例，未見膽道殘石，3例膽囊管已閉塞造影失敗。所有患者均常規放置*一條，術后均無膽管損傷發生。ELISA試劑盒

3.2 *下復雜型膽囊切除手術的技巧

    LC中較難的是急性膽囊炎和慢性萎縮性膽囊炎[7]， 在術中Calot三角區解剖和結構的辨認是整個*膽囊切除術中的關鍵。成熟的經驗是要首先分清三管一壺腹的關系，在確認膽囊壺腹部后才可再行解剖Calot三角。但復雜性膽囊炎往往有粘連甚至纖維化嚴重，手術解剖困難，若盲目強行分離解剖，手術損傷肝外膽管的機會很大[8-9]。我們的經驗是進鏡后先將膽囊周邊的粘連分開，仔細止血，利用小方紗隨時吸凈滲出的血液，盡量要使術野始終保持干凈和清晰。將增厚的膽囊向右上側牽拉，由于結石梗阻多于膽囊頸或管處，故其梗阻遠端常增厚、水腫，而梗阻遠端無炎癥，故膽壁薄而形成一明顯“分界線”。此時可對照CT片結石的位置與膽管距離關系，用彎鉗輕鉗夾炎性與正常壁分界線處可感覺結石的存在，故不強調一開始即行Calot三角區的解剖。分離時從膽囊頸部開始、貼近囊壁向膽總管方向分離，*助手(持鏡者)隨時根據手術的情況調整變換視野，始終關注膽總管與肝總管可能的解剖走向，如遇膽囊頸或頸管結合部的嵌頓結石，可靠近膽囊頸厚薄壁之間“分界線”近膽囊側(炎性)1cm處切開膽囊頸，用分離鉗鉗夾膽囊管與膽總管匯合處向切口處漸推出結石，取出嵌頓結石后若膽囊管通暢會見少許清亮膽汁流出。我們對此類患者先行選擇性術中膽道造影以排除膽囊管殘余結石、膽管結石及膽管變異[10-11] 。陳明等[12]提出：急性膽囊結石膽囊炎患者術中采用膽囊管造影確定急性膽囊炎和Calot三角區的解剖關系后再予鈦夾閉或用絲線結扎膽囊管。

3.3 B超和(或)CT是LC術前*的術前檢查

    吳鋼等[13]報道，B超對慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結石的診斷率可高達99.1%。多數慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結石的患者膽囊頸部有結石嵌頓，故術前必須明確頸部結石的大小、數目及與膽總管的關系，做到術前心中有數。

3.4 手術應由兩名經驗豐富、操作熟練、配合默契的外科醫師施行

    由于復雜性膽囊炎性LC的難度大大增加，危險性也隨之大增，故由一名經驗豐富的助手協作是順利完成LC手術*的條件。

    隨著*技術進步、手術器械的改善及手術經驗的增多，起初作為*相對禁忌證的復雜炎性膽囊愈來愈多地可在*下安全切除，中轉開腹率較低。對于Calot三角區粘連嚴重且術中膽道造影失敗的患者可采取膽囊大部分切除的辦法，術中并不一定強調對膽囊管的縫扎或結扎，這可大大減少膽管損傷的風險。但殘留的部分膽囊黏膜和膽管組織，術后有發生膽囊綜合征或者“小膽囊”的風險，故對殘留的部分膽囊壁應行廣泛電凝、燒灼，須指出的是：在行此法時需嚴格掌握其手術適應證。極度萎縮的膽囊(約拇指頭大小)及與胃、腸粘連嚴重、滲血多者應主動中轉開腹手術處理，這是預防嚴重并發癥的必要措施。ELISA試劑盒